云 南 省 医 疗 保 障 局 

                                                     文件

云 南 省 卫 生 健 康 委 员 会

云医保 〔２０２４〕６８号 

云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会 

关于印发 «云南省基本医疗保险医疗服务

项目支付目录 (２０２４版) » 的通知 

各州 (市)医保局、卫生健康委: 

为进一步推进我省医疗服务项目医保支付精准化管理,根据 «关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围 和支付标准意见的通知»(劳社部发 〔１９９９〕２２号)、«云南省基 本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法» (云 南省人力资源和社会保障厅公告第１号)、«云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于印发 ‹云南省医疗服务价格项目汇编(２０２４版)›及昆明地区省级公立医疗机构最高限价标准的通 知»(云医保 〔２０２４〕５６号)等有关规定,结合我省实际,制定 «云南省基本医疗保险医疗服务项目支付目录 (２０２４版)» (以 下简称 «医疗服务项目支付目录»),现予印发,并就有关事项 通知如下:

一、«医疗服务项目支付目录»构成

  «医疗服务项目支付目录»是我省基本医疗保险 (含职工生 育保险)基金支付 (以下简称统筹基金)医疗服务项目费用的依 据,全省统一执行. «医疗服务项目支付目录»分为综合医疗服 务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类、血液制 品类共５２４２项 (甲类项目４４５１项、乙类项目７８７项、医保定额 支付项目４项).其中,综合医疗服务类１４９项,医技诊疗类 １５０２项,临床诊疗类３３７９项,中医及民族医诊疗类２０４项,血 液制品类８项。

二、明确支付管理

(一)«医疗服务项目支付目录»实行准入管理,列入 «医疗 服务项目支付目录»的项目统筹基金按规定予以支付,未列入 «医疗服务项目支付目录»的其他医疗服务价格项目,统筹基金 不予支付,由医保个人账户或自费支付。

(二)医疗服务项目收费执行云南省各统筹地区医疗服务价 格文件相关规定,未制定政府指导价的医疗服务项目,统筹基金不予支付。

(三)列入 «医疗服务项目支付目录»的项目,分为 “甲类” 和 “乙类” ,全省职工医保和城乡居民医保统一执行.“甲类”项 目主要指临床必须、安全有效、费用适宜的项目,使用 “甲类” 项目发生的费用,不设个人先行自付比例,按基本医疗保险有关 规定支付; “乙类”项目主要指临床必需、效果确定但容易滥用 或费用昂贵的项目,使用 “乙类”项目发生的费用,参保人先行 自付１０％后,再按基本医疗保险有关规定支付。

三、实行动态调整 

根据国家和省级相关政策规定, «医疗服务项目支付目录» 实行动态调整,原则上属于试行期的新增医疗服务项目,待政府 定价后再明确医保支付类别.此前医疗服务项目医保支付政策与 本通知不符的,以本通知为准. 四、加强目录落地 各级医保部门要统一思想,提高认识,加强领导,切实做好 «医疗服务项目支付目录»落地实施工作,要加强对定点医疗机 构使用 «医疗服务项目支付目录»的指导和管理,要加大监管力 度,严厉打击骗取医保基金的行为,要加强智能审核系统应用, 加强事前提醒、事中审核、事后监管,确保医保基金安全有效.。

本通知自２０２４年１１月１日起执行。

附件

云南省基本医疗保险医疗服务项目支付目录(2024年版)

凡   例 

« 云南 省基 本 医 疗 保 险 医 疗 服 务 项 目 支 付 目 录  (2024  年 版)  »  (以下简称  « 医疗服务项 目 支付 目 录»  )  是基本医疗保险 (包含职工生育保险)  统筹基金  (以下简称统筹基金)  支付医疗 服务项 目 范围和医疗服务设施 、 住院服务标准费用的依据 .  « 医 疗服务项 目 支付 目 录»  根据国家 、 省基本医疗保险医疗服务项 目 范围及医疗服务设施 、 住院服务标准有关规定 ,  并以云南省非营 利性医疗机构医疗服务价格项 目  (以下简称医疗服务项 目 )  为依 据制定 .  定点医疗机构根据参保人员病情提供医疗服务 ,  不受 « 医疗服务项 目 支付 目 录»  的限制 。

凡例是对  « 医疗服务项 目 支付 目 录»  的解释 ,  属于  « 医疗服 务项 目 支付 目 录»  的组成部分 ,  其内容与 目 录正文具有同等政策 约束力 。

一、 目录分类与构成

« 医疗服务项 目 支付 目 录»  分为综合医疗服务类 、 医技诊疗 类 、 临床诊疗类 、 中 医及民族医诊疗类 、 血 液 制 品 类 ,  共 收 录 5242 项  (甲类项 目 4451 项 、 乙类项 目 787 项 、 医保定额支付项 目 4 项) .  其中 ,  综合医疗服务类 149 项 ,   医技诊疗类 1502 项 , 临床诊疗类 3379 项 ,  中 医及民族医诊疗类 204 项 ,  血液制品类 8 项 。

二、 目录编排

« 医疗服务项 目 目 录»  所列项 目包括 目 前我省非营利性医疗 机构向社会提供的医疗性服务项 目 ,  不包括非营利性的经营服务 项 目 、 实行市场调节价项 目 、 医疗机构 自 主定价项 目 、 用于临床 实验的医学科研项 目 、 尚不成熟的新技术新项目和预防保健机构 提供的公共卫生服务项 目 .  “1 ” 开头的地方项目代码为  “综合医 疗服务类”,  “2 ” 开头的地方项目代码为  “医技诊疗类”,  “3 ” 开 头的地方项目代码为  “临床诊疗类 ”,  “4 ” 开头的地方项 目 代码 为  “中 医及民族医诊疗类 ”,  “5 ” 开头的地方项 目代码为  “血液 制 品类”。

三、支付准入原则

按照云南省劳动和人社保障厅公告  (第 1 号)  规定进行支付 管理 .  « 医疗服务项 目 支付 目 录»  实行准入管理 ,  列 入  « 医疗服 务项 目 支付 目 录»  的项 目 ,  医保统筹基金按规定给予支付 ,  未列 入  « 医疗服务项 目 支付 目 录»  的项 目 ,   医保统筹基金不予支付 . 医疗服务项 目 收费应符合云南省各统筹地区医疗服务价格文件等 相关规定 ,  不符合规定的医疗费用 ,  医保统筹基金不予支付。

四、支付类别管理

医疗服务项目分为  “甲类” 和  “乙类”.  “甲类” 项 目是主要 指临床必须 、 安全有效 、 费用适宜的项 目 ,  使用  “甲类” 项 目发 生的费用 ,  按基本医疗保险有关规定支付 .  “乙类 ” 项 目 指统筹 基金支付部分费用的项 目 ,  主要是一些临床必需 、 效果确定但容易滥用或费用昂贵的项 目 ,  使用  “乙类” 项 目发生的费用 ,  先由 参保人员个人先行 自付一定比例后 ,  医保统筹基金再按基本医疗 保险有关规定支付 .  原则上属于试行期的新增医疗服务项 目 ,  待 政府定价后再明确医保支付类别。

五、 限定支付范围

定点医疗机构应当根据  “因病施治 、 合理检查 、 合理治疗 ” 原则为参保人员提供医疗服务 ,  医疗服务项 目 的应用 ,  应符合临    床诊疗规范 .  « 医疗服务项 目 支付 目 录»  “备注” 栏设定了部分医    疗服务项 目 限定支付范围 ,  对部分医疗服务项 目 医保支付天数 、  时间等限定支付条件进行 了 标注 ,  符合限定支付条件的医疗费    用 ,  纳入医保统筹基金支付 ;  不符合限定支付条件的医疗费用 ,    医保统筹基金不予支付  (具体项目详见 目 录  “备注栏” ) 。

六、其他说明

(一)  “特需病房床位费” 属于市场调节价项 目 ,  医保按普通 病房床位费标准给予支付 ,  超过普通病房床位费部分医保不予 支付 .

(二)  21 项实行市场调节价的中 医民族医诊疗项 目 ,  纳入基 本医疗保险支付范围 ,  以原政府定价作为医保支付标准 .  医保支 付标准以内部分由基本医疗保险和个人按统筹地区规定的报销比 例分担 ;  超过医保支付标准的部分医保不予支付 .

(三)  云卫财务发 〔2021〕 36 号文件规定的新增民族医医疗 服务项 目 由 当地政府明确定价 ,  纳入医保支付范围按  “甲类” 支付 ,  以 当地政府确定的最高限价价格作为医保最高支付标准 。

( 四)  “支付类别” 栏为空的项 目 为 医保定额支付 ,  不 区分支 付类别 。

(五)  “备注” 栏标有  “★ ” 的项 目 为非医疗服务项 目 ,  参保 人使用该项 目 时 ,  医保统筹基金按相应支付类别进行支付。

附件：云南省基本医疗保险医疗服务项目支付目录（2024版）.docx